Prevalencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad y comorbilidad psiquiátrica en niños con trastorno fonológico que acudieron a un servicio de audiología y foniatría.

Investigadores:

Dr. Mauricio Leija Esparza.

Dr. Mario Alberto Toscano Sánchez.

Zapopan, Jalisco.                                                                 septiembre del 2016

1. Marco Teórico y Antecedentes.

Los trastornos del neurodesarrollo son un grupo de afecciones que se presentan en los primeros años de la vida y que recientemente han recibido una mayor atención por parte de científicos e investigadores. Como su nombre lo indica, representan un grupo de condiciones patológicas relacionadas con el desarrollo del sistema nervioso central, cuyos principales efectos tienden a expresarse en la conducta y el funcionamiento de los niños. Debido a su naturaleza, los trastornos del neurodesarrollo concurren frecuentemente y las funciones afectadas pueden variar desde limitaciones muy específicas del aprendizaje o de las funciones ejecutivas (flexibilidad cognitiva, memoria de trabajo, inhibición conductual, resolución de problemas), hasta deficiencias globales de las habilidades sociales o de la inteligencia. (American Psychiatric Association, 2013)

La más reciente clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana, incluye en este grupo de trastornos las siguientes condiciones psicopatológicas: las discapacidades intelectuales, los trastornos de la comunicación, el trastorno del espectro autista, el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, los trastornos específicos del aprendizaje, los trastornos motores y otros trastornos menos comunes.

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es el trastorno del neurodesarrollo más común en los niños y adolescentes. (Barkley, 2002) Actualmente se considera que alrededor del 5 al 10 % de los niños lo padece (Pliszka y AACAP Work Group, 2007). Contrario a lo que comúnmente se cree, el TDAH no es algo nuevo, existe más de un siglo de investigación que no deja lugar a la duda de que se trata de un síndrome conductual con un componente neurobiológico importante. (Mayes y Rafalovich, 2007).

De acuerdo a la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (por sus siglas en inglés, DSM-5), el TDAH Se caracteriza principalmente por inquietud excesiva (hiperactividad), dificultades para fijar la atención y problemas para controlar los impulsos.  Muchas veces este trastorno se hace evidente en el entorno escolar, aunque también se expresa en el contexto familiar y social. (American Psychiatric Association, 2013) Estas alteraciones pueden estar causadas por la herencia (Sharp et al., 2009) o por factores que estuvieron presentes durante el embarazo, el parto o los primeros años de la vida. (Tripp y Wickens, 2009)

La Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición (CIE-10), también reconoce al TDAH como categoría por derecho propio, a la que da el nombre de “trastorno de la actividad y de la atención”. De forma similar al DSM-5, la CIE-10 establece las pautas para el diagnóstico de esta categoría. (Organización Panamericana de la Salud, 1995)

El trastorno fonológico, también llamado trastorno específico de la pronunciación (Organización Panamericana de la Salud, 1995), está clasificado dentro del grupo de los trastornos de la comunicación. Se caracteriza por una afección en la producción del habla, entendiéndose ésta como la producción expresiva de sonidos que incluyen la articulación, la fluidez, la voz y la calidad de resonancia de un individuo. El trastorno fonológico es altamente prevalente, con cifras que llegan a 15.6 % a los 3 años de edad, declinando a 3.8 % a los 6 años. (Lewis, et al., 2012) Se considera que éste representa el trastorno pediátrico del lenguaje más frecuente. (Murphy, Pagan-Neves, Wertzner y Schochat, 2014) En estudios realizados en nuestro país se ha encontrado que las anormalidades en el lenguaje pueden estar presentes hasta en el 4.9 % de la población infantil (Caraveo-Anduaga, Colmenares-Bermudez, Martínez-Vélez, 2002)

El trastorno fonológico se diagnostica cuando la producción de los sonidos del habla no es lo que se esperaría de un niño para su edad y etapa de desarrollo, y cuando las deficiencias no son el resultado de una alteración física, estructural, neurológica o auditiva. (American Psychiatric Association, 2013). En ocasiones, los problemas del habla constituyen apenas un retraso simple, que progresivamente el niño va superando a medida que avanza en edad, y que con alguna estimulación verbal adicional puede compensarse fácilmente. Sin embargo, ante la presencia de un trastorno fonológico, es necesario hacer una evaluación clínica completa. Ciertas condiciones médicas incluyen alteraciones fonológicas y deben descartarse antes de hacer un diagnóstico, tales como dificultades auditivas, problemas anatómicos (p. ej., paladar hendido), condiciones neurológicas (p. ej., parálisis cerebral) y problemas cognitivos (p. ej., retraso mental). (Roselli, Matute y Ardila, 2010)

Dado que el desarrollo del pensamiento está ligado al lenguaje, (Jaspers, 1996) la falla en cualquiera de las dimensiones de esta función -semántica, gramatical, fonológica, pragmática- puede entorpecer los avances terapéuticos de cualquier condición ligada al desarrollo psicológico. (Berk, 2001) Para Vygotsky (2008) el habla está íntimamente relacionada con el ordenamiento de la conducta infantil. En este sentido, Greene demostró que más del 90 % de los pacientes diagnosticados como trastorno negativista desafiante –una condición frecuentemente acompañada de TDAH- padecen un trastorno del lenguaje comórbido y que el 55 % de los niños con un trastorno del lenguaje reciben también el diagnóstico de trastorno negativista desafiante. (Greene et al, 2002)

Aunque el TDAH y el trastorno fonológico tienden a coexistir, ambos trastornos por lo general son evaluados y tratados en contextos médicos distintos. El TDAH habitualmente es diagnosticado y tratado por psiquiatras (y en muchas ocasiones también por neurólogos), mientras que el trastorno fonológico recibe la atención del especialista en audiología y foniatría. Con frecuencia cada uno de estos especialistas ignora o subestima la condición que habitualmente es de la competencia del otro, manteniendo la comorbilidad y con ello afectando el pronóstico. Es poco común el trabajo interdisciplinario entre la psiquiatría y la foniatría.

Preguntas de investigación

• ¿Cuál es la prevalencia del TDAH en una población clínica de niños y adolescentes con trastorno fonológico?

• ¿Qué otros trastornos mentales están presentes en una población clínica de niños y adolescentes con trastorno fonológico?

• ¿Existe una correlación entre el grado de severidad del trastorno fonológico y la gravedad del TDAH?

Justificación

Los problemas del habla en los niños representan una de las quince principales manifestaciones sintomáticas en nuestro medio y son la principal condición asociada con la búsqueda de ayuda. (Caraveo-Anduaga, Colmenares-Bermudez y Martínez-Vélez, 2002). De forma similar, el TDAH representa el trastorno neuropsiquiátrico más común en los niños y la patología más frecuente en los servicios de psiquiatría infantil. (Pliszka y AACAP Work Group, 2007)  Debido a esto, es necesario que los niños que acuden a un servicio de audiología y foniatría para tratar un problema del habla, reciban también una evaluación psiquiátrica que permita determinar la presencia de otros trastornos del neurodesarrollo, y con ello optimizar el tratamiento y mejorar el pronóstico.

De poderse demostrar la coexistencia de TDAH y trastorno fonológico en una proporción importante de niños, así como la correlación entre el grado de gravedad de ambos trastornos, será necesario el desarrollo de mecanismos y políticas de salud que nos permitan emprender acciones para brindar un mejor tratamiento.

Los resultados de esta investigación permitirán ampliar nuestro conocimiento sobre la coexistencia de los trastornos del neurodesarrollo en la población pediátrica y pueden ser la base para posteriores investigaciones que busquen establecer la relación existente entre los diferentes trastornos mentales infantiles.

Hipótesis 

• El TDAH es una condición común en las poblaciones clínicas de niños que cumplen criterios para el trastorno fonológico.
• Existe una correlación entre el grado de severidad del TDAH y la gravedad del trastorno fonológico.

Objetivos 

• Describir la prevalencia del TDAH en una muestra clínica de niños y adolescentes con trastorno fonológico que acudieron a un servicio de audiología y foniatría.
• Describir la prevalencia de otros trastornos mentales en una muestra clínica de niños y adolescentes con trastorno fonológico que acudieron a un servicio de audiología y foniatría.
• Determinar el grado de correlación entre severidad del TDAH y la gravedad del trastorno fonológico.

 Material y Métodos.

• Tipo de estudio:

La presente investigación de acuerdo a Hernández, Fernández y Baptista (2010) tiene un diseño no experimental, transversal, descriptivo y correlacional-causal.

• Universo de estudio:

La muestra estará conformada por 50 pacientes menores de edad que acudan a la consulta externa de Audiología y Foniatría del Hospital General de Occidente por presentar un trastorno de la comunicación.

La muestra se seleccionará aplicando los siguientes criterios:

Criterios de inclusión

a) Los menores deben tener una edad comprendida entre los 6 y los 10 años.

b) Los participantes deben cumplir criterios clínicos para trastorno fonológico de acuerdo al DSM-V y tras haberse confirmado dicha patología de acuerdo al Inventario de la Articulación de Melgar.

c) Los participantes beben haber sido derivados a la Clínica de Niños y Adolescentes de CAISAME Estancia Breve por el servicio de Audiología y Foniatría del Hospital General de Occidente.

Criterios de exclusión

a) No contar con la presencia de al menos uno de los padres durante la evaluación.

b) Discapacidad intelectual o alguna condición médica que haya generado daño cognitivo e impida la aplicación de los instrumentos.

c) La presencia de otro trastorno de la comunicación.

Criterios de eliminación

a) Pacientes que no completen las evaluaciones.

b) Padres que una vez iniciado el proceso de evaluación decidan retirar su consentimiento para participar.

• Procedimiento:

Se captará a pacientes de ambos sexos con edades comprendidas entre los 6 y los 10 años que acudan a la consulta de Audiología y Foniatría del Hospital General de Occidente y hayan sido derivados, debido a acuerdo institucional, a una evaluación psiquiátrica a la Clínica de Niños y Adolescentes de CAISAME Estancia Breve.

Tras obtener el consentimiento informado de los padres (ver Anexo), se hará un interrogatorio para registrar las variables sociodemográficas y se les aplicará a los menores la Mini-International Neuropsychiatric Interview para niños y adolescentes (Mini-Kid) la cual determinará la presencia de trastornos mentales así como el Inventario de Articulación de Melgar para determinar la presencia de un trastorno fonológico así como su grado de severidad. A los padres se les aplicará la Escala de Conners para evaluar la presencia y severidad del TDAH.

• Descripción de los instrumentos utilizados:

Mini-International Neuropsychiatric Interview para niños y adolescentes (MINI-Kid)

La MINI se desarrolló inicialmente como una entrevista diagnostica estructurada de duración breve diseñada para su aplicación en adultos. Explora para detección y/u orientación diagnóstica los principales trastornos psiquiátricos del Eje I del DSM-IV y la CIE-10. Se ha probado su validez y confiabilidad de acuerdo al SCID (Sheehan, et al., 1997). La MINI está dividida en módulos, identificados por letras, cada uno correspondiente a una categoría diagnostica. Su sensibilidad para las categorías diagnosticas en concordancia con el SCID-P fue de 0.70 o mayor, la especificidad fue estimada en 0.85 o mayor para todas las categorías (Sheehan, et al., 1997). Su confiabilidad interevaluador fue estimada con un coeficiente kappa en rangos de 0.88-1.0, la confiabilidad prueba-reprueba fue estimada con un coeficiente kappa de 0.76-0.93 (Sheehan, et al.,1998). La entrevista MINI-Kid fue desarrollada por los mismos autores con la finalidad de contar con un instrumento que fuese más corto y fácil de administrar en comparación con otros aplicables a niños y adolescentes, utiliza un lenguaje más fácil de entender para este grupo de edad conservando las características esenciales del MINI. La validez y confiabilidad de la entrevista MINI-Kid fue probada de acuerdo al K-SADS-PL (Sheehan, et al., 2010)

En la Reunión de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil de octubre del 2004 se presentó el estudio de validez y confiabilidad de la versión en español (Colón-Soto, Díaz, Soto y Santana, 2005) de la entrevista en México. La confiabilidad interevaluador y la temporal fueron de 0.9 a 1 y de 0.60 a 0.75  respectivamente y la validez concurrente con entrevista clínica fue de 0.35 a 0.50 (Palacios, De la Peña y Heinze, 2004). También se ha publicado la validación de esta entrevista para los trastornos externalizados en adolescentes (De la Peña, Esquivel, Pérez y Palacios, 2009).

Escala de Conners.

Las escalas de Conners se presentan traducidas al castellano en una versión para padres, la Conners’ Parent Rating Scale-Revised con 48 reactivos (Conners, Sitarenios, Parker, Epstein, 1998a) y otra para profesores con 28 reactivos, la Conners’ Teacher Rating Scale-Revised. (Conners, Sitarenios, Parker, Epstein, 1998b) Se registra la frecuencia de conductas asociadas a los síntomas del TDAH, también incluyen síntomas del trastorno de oposición desafiante y problemas emocionales. Las puntuaciones obtenidas se ponderan según la edad y sexo del sujeto. Estas escalas son ampliamente utilizadas en todo el mundo para la detección del TDAH y como referencia para la comparación o validación de otras escalas. (Erhart, Döpfner, Ravens-Sieberer y BELLA study group, 2008)

Inventario de la Articulación de Melgar.

El inventario comprende 56 sustantivos que se usan comúnmente en la conversación cotidiana de las personas de habla española. Se considera que estas palabras son familiares para los niños pequeños y se pueden representar sin ambigüedad con un dibujo. El inventario prueba 17 sonidos consonantes, 12 mezclas de consonantes y seis diptongos. Los dibujos se encuentran impresos en 35 tarjetas conteniendo las 56 palabras empleadas. Este instrumento incluye una hoja de evaluación que registra la producción correcta del fonema o combinaciones de fonemas evaluados así como la sustitución, distorsión, omisión, o adición de los mismos. El inventario permite obtener una puntuación en base a los aciertos de los niños durante la aplicación. (Melgar, 2007)

• Pruebas estadísticas:

Se utilizarán los parámetros de la estadística descriptiva para el análisis de las características sociodemográficas de la población estudiada.

De igual modo, se utilizarán los parámetros de la estadística descriptiva para estimar la prevalencia del TDAH y de otros trastornos mentales en la población estudiada, así como para el análisis inicial de los resultados obtenidos con la Escala de Conner y el Inventario de la Articulación de Melgar.

Se empleará la prueba de correlación de Pearson para determinar el grado de correlación entre las puntuaciones obtenidas en la Escala de Conner y el Inventario de la Articulación de Melgar. Se determinará, en caso de existir correlación, si ésta es estadísticamente significativa.

• Consideraciones Éticas.

Debido a que este estudio tiene un diseño no experimental puede considerarse una investigación de riesgo mínimo.

Los progenitores de los pacientes firmarán una carta de consentimiento informado en la que se describe el proceso de investigación y se menciona de manera detallada lo referente a los riesgos y beneficios, la confidencialidad y los derechos de los participantes (Ver Anexo).

• Bibliografía

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th edition. Washington DC: American Psychiatric Publishing.

Barkley, R.A. (2002). Niños Hiperactivos, Cómo comprender y atender sus necesidades especiales. Barcelona, España: Paidós.

Berk, L. (2001). Desarrollo del Niño y del Adolescente. Barcelona, España: Prentice Hall.

Caraveo-Anduaga, J.J., Colmenares-Bermúdez, E. y Martínez-Vélez, N.A. (2002). Síntomas, percepción y demanda de atención en salud mental en niños y adolescentes de la Ciudad de México. Salud Pública de México, 44,6: 492-498.

Colón-Soto, M., Díaz, V., Soto, O. y Santana, C. (2005). Mini International Neuropsychiatric Interview para Niños y Adolescentes (MINI-KID) Versión en Español. Tampa, Florida, Estados Unidos de América: Medical Outcome Systems.

Conners, C.K., Sitarenios, G., Parker, J.D. y Epstein, J.N. (1998). The revised Conners’ Parent Rating Scale (CPRS-R): factor structure, reliability, and criterion validity. J Abnorm Child Psychol, 26,4:257-68.

Conners, C.K., Sitarenios, G., Parker, J.D. y Epstein, J.N. (1998). Revision and restandardization of the Conners Teacher Rating Scale (CTRS-R): factor structure, reliability, and criterion validity. J Abnorm Child Psychol, 26,4:279-91.

De la Peña, F., Esquivel, G., Pérez, A.G., Palacios, L. (2009) Validación concurrente para trastornos externalizados del MINI-Kid y la entrevista semiestructurada para adolescentes. Rev Chil Psiquiatr Neurol Infanc Adolesc, 20, 8-12.

Erhart, M., Döpfner, M., Ravens-Sieberer, U. y BELLA study group. (2008). Psychometric properties of two ADHD questionnaires: comparing the Conners’ scale and the FBB-HKS in the general population of German children and adolescents–results of the BELLA study. Eur Child Adolesc Psychiatry, 17,(Supl 1):106-15.

Greene, R.W., Biederman, J., Zerwas, S., Monuteaux, M.C., Goring, J.C. y Faraone, S.V. (2002). Psychiatric comorbidity, family dysfunction, and social impairment in referred youth with oppositional defiant disorder. Am J Psychiatry; 159:1214–1224,

Hernández, R., Fernández, C. y Baptista, P. (2010). Metodología de la investigación (5ta Ed.). México, DF, México: McGraw Hill Interamericana.

Jaspers, K. (1996).  Psicopatología general. México, D.F., México: Fondo de Cultura Económica.

Lewis, B.A., Short, E.J., Iyengar, S.K., Taylor, H.G., Freebairn, L., Tag, J., Avrich, A.A. y Stein, C.M. (2012). Speech-Sound Disorders and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms. Top Lang Disord, 32,3: 247–263.

Melgar, M. (2007). Cómo detector al niño con problemas del habla (5ª Ed.). México, D.F., México: Trillas.

Mayes, R. y Rafalovich, A. (2007). Suffer the restless children: the evolution of ADHD and paediatric stimulant use, 1900–80. History of Psychiatry, 18(4), 435–457.

Murphy, C.F.B., Pagan-Neves, L.O., Wertzner, H.F. y Schochat, E. (2914). Auditory and Visual Sustained Attention in Children with Speech Sound Disorder. PLoS One, 9,3: 1-9.

Organización Panamericana de la Salud. (1995). Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. 10 ª revisión. Washington, DC, Estados Unidos de América: Publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud.

Palacios, L., De la Peña, F., y Heinze, G. (2004, octubre). Validez y confiabilidad del MINI-KID. Poster presentado en el Congreso de Academia Americana de  Psiquiatría Infantil. Washington, D.C., Estados Unidos de América.

Pliszka, S.R. y AACAP Work Group. (2007). Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 46(7), 894-921.

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Sheehan, D.V., Lecrubier, Y., Harnett-Sheehan, K.H., Amorim, P., Janavs, J., Weiller, E., Hergueta, T., Baker, R., y Dunbar, G.C., (1998). The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. Journal of Clinical Psychiatry, 59 (supl 20), 22-33.

Sheehan, D.V., Sheehan, K.H., Shytle, R.D., Janavs, J., Bannon, Y., Rogers, J.E., Milo, K.M., Stock, S.L. y Wilkinson, B. (2010) Reliability and Validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview for Children and Adolescents (MINI-KID). J Clin Psychiatry, 71, 313-26.

Tripp, G. y Wickens, J.R. (2009). Neurobiology of ADHD. Neuropharmacology, 57,579–589.

Vygotsky,  L.S. (2008). Pensamiento y Lenguaje. México, D.F., México: Ediciones Quinto Sol.

Anexo 

Carta de consentimiento bajo información

Prevalencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad y comorbilidad psiquiátrica en niños con trastorno fonológico que acudieron a un servicio de audiología y foniatría.

Zapopan, Jalisco a_____________________________

Nombre del menor:________________________________________

fecha de nacimiento________

Descripción.

Su hijo(a) ha sido invitado(a) a participar en una investigación sobre la relación que existe entre el trastorno fonológico y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Esta investigación es realizada por el Dr. Mauricio Leija Esparza, médico adscrito CAISAME Estancia Breve. Los propósitos de esta investigación son documentar la prevalencia del TDAH en niños que tienen problemas con el habla y establecer su asociación con otros problemas psiquiátricos.

Su hijo(a) fue seleccionado(a) para participar en esta investigación por el hecho asistir a la consulta de Audiología y Foniatría del Hospital General de Occidente. Se espera que en este estudio participen 50 niños como voluntarios. Si acepta participar en esta investigación, se le aplicará a su hijo, en presencia de usted, una entrevista estructurada para evaluar psicopatología infantil (Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional para Niños y Adolescentes) y un instrumento para evaluar el trastorno fonológico (Inventario de Articulación de Melgar). Además, le pediremos que a usted que conteste una escala para evaluar la presencia del TDAH (Escala de Conners)

La participación en este estudio tendrá lugar en los tiempos y espacios designados para la consulta. Su hijo será evaluado por el investigador principal y un segundo médico.

Riesgos y beneficios.

Los riesgos asociados a este estudio son mínimos e incluyen alguna incomodidad o malestar que usted o su hijo(a) puedan sentir tras realizar las evaluaciones, pues deberán explorarse con detalle muchos aspectos del comportamiento y el estado emocional. La medida que se tomará para prevenir estas incomodidades será, previa autorización suya, la cancelación de su participación en el estudio. El beneficio que usted y su hijo(a) pueden obtener de esta investigación es una mejor y más amplia evaluación diagnóstica, debido a que éste se determinará a través del Mini-Kid, el cual ha mostrado una enorme utilidad en el diagnóstico de la psicopatología infantil. Es importante que esté consciente que esta investigación no otorga remuneración económica a sus participantes ni otros incentivos no monetarios.

Confidencialidad.

La identidad de usted y su hijo(a) en su calidad de participantes en el estudio estará siempre protegida. El material utilizado para las evaluaciones quedará resguardado bajo llave en el archivero del consultorio No. 8 de CAISAME Estancia Breve y solo se empleará para los fines de la presente investigación.

Toda información o datos que pueda identificar al participante serán manejados confidencialmente. Solo el grupo de investigadores tendrán acceso a los datos crudos  y a la información que puedan identificar directa o indirectamente a un participante, incluyendo esta hoja de consentimiento. Estos datos serán almacenados, después de su empleo en la investigación, en el expediente del paciente. El manejo del expediente en CAISAME Estancia Breve se apega a la NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012.

Derechos.

Si usted ha leído este documento y ha decidido participar, por favor entienda que su participación es completamente voluntaria y que usted tiene derecho a abstenerse de participar o retirarse del estudio en cualquier momento, sin ninguna consecuencia o repercusión en la atención que se le brinde a su hijo(a). Además, recibirá una copia de este documento.

Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre esta investigación, por favor comuníquese con el Dr. Mauricio Leija Esparza a los tels. 36 33 95 35, 36 33 93 83 ext. 255, o bien al correo electrónico: salme.paidopsiquiatra@gmail.com

De tener alguna pregunta sobre sus derechos como participante o reclamación, o queja relacionada con su participación en este estudio puede contactar, a través de esta institución, al Presidente del Comité de Ética, Lic. Jorge Adolfo González Enriquez.

Su firma en este documento significa que ha decidido participar en la investigación después de haber leído y discutido la información presentada en esta hoja de consentimiento y que ha recibido copia de este documento.

Firma de conformidad:

 

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Nombre y firma del padre o la madre

 

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Nombre y firma del investigador

 

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Nombre y firma del testigo